Droits, tarifs
Les différentes rubriques ci-dessous contiennent des informations sur des questions juridiques et tarifairesayant trait aux prestations médico-dentaires. Si vous n’y trouvez pas la réponse à vos questions, vous pouvez vous adresser au secrétariat de la SSO :
Secrétariat de la SSO
Münzgraben 2
Case postale 664
3000 Berne 8
Téléphone 031 311 76 28
Fax 031 311 74 70
E-mail secretariat@sso.ch
Vous pouvez adresser vos réclamations relatives au montant des honoraires ou à la qualité d’une prestation médico-dentaire à l’Office de médiation de la Commission de consiliation médico-dentaire (CCMD) compétente.
Assurances
Prise en charge des soins dentaires par les assurances
Par principe, l’assurance-maladie et, par analogie, l’assurance militaire ne remboursent les frais des soins dentaires que s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication. La question qui se pose en cas d’accident, est de savoir si les lésions résultent d’une cause extérieure extraordinaire. Les adultes qui respectent les règles d’une bonne hygiène bucco-dentaire n’ont pas besoin d’une couverture complémentaire pour les soins dentaires. Une telle couverture est toutefois recommandée pour les enfants (orthodontie).
Les rubriques
En toute transparence
400 francs par heure
Il est possible de facturer 70 % de l’ensemble des heures de travail d’un cabinet, le reste étant consacré à des travaux administratifs qui sont facturés au patient au prorata du travail directement fourni. Ainsi, en répartissant les frais du cabinet et le salaire du médecin-dentiste sur ces 70 %, on arrive à un chiffre d’affaires d’environ 400 francs par heure. Si l’on tenait compte du renchérissement intervenu depuis la dernière révision du tarif, le taux horaire serait de près de 450 francs. Ces calculs ont, à l’époque, été approuvés par le Surveillant des prix.
Transparence du calcul
Un certain nombre de points ont été attribués à chacune de ces quelque 500 prestations du tarif. Le nombre de points reflète à peu près le temps de travail nécessaire en moyenne pour effectuer la prestation correspondante. Étant donné que chaque prestation fournie figure individuellement sur la facture d’honoraires, le patient peut reconstruire avec précision le déroulement des soins qu’il a reçus. Pour arriver à un montant en francs, le nombre de points doit être multiplié par la valeur du point. Pour les assurances sociales, la valeur du point est actuellement de 3 fr. 10. Pour les patients privés, le médecin-dentiste peut librement déterminer la valeur du point qu’il veut pratiquer jusqu’à un plafond maximal qui est actuellement fixé à 5 fr. 80. Ce système de facturation au moyen d’un nombre de points multiplié par une valeur du point est non seulement courant dans le domaine médical, mais encore prescrit par la loi pour les cas pris en charge par les assurances.
Les personnes intéressées par les calculs et les différentes positions tarifaires peuvent trouver le tarif en suivant le lien Tarif dentaire (rubrique INFOS PATIENTS > Droit) ou le commander auprès du Service central des tarifs médicaux LAAà Lucerne au prix de 35 francs. Il est également possible d’en télécharger une version abrégée gratuite que l’on peut aussi commander auprès du SSO-Shop, case postale, 3000 Berne 8.
Comment trouver un médecin-dentiste bon marché ?
C’est une question que la plupart des patients ne se posent pas puisque, depuis des années, ils vont toujours chez « leur » médecin-dentiste. La question du prix se pose en revanche pour les patients qui veulent ou qui doivent changer de médecin-dentiste traitant. Personne n’est disposé à économiser au détriment de la qualité des soins tant il est vrai qu’une telle économie peut en fin de compter coûter très cher. Le premier réflexe du patient est de se renseigner auprès de ses proches et de ses connaissances. Lorsque cela n’est pas possible, il peut faire établir des estimations de coûts par deux ou trois cabinets. Il y a généralement plusieurs solutions pour résoudre un problème donné. Ces différentes variantes sont bien plus importantes pour le coût total d’un traitement que les différences de valeur du point qu’il peut y avoir d’un cabinet à l’autre.
Comparaisons de prix avec l’étranger
En Suisse, tout (ou presque) est plus cher qu’ailleurs : le pain et la bière, les loyers, les artisans, les voitures. En contrepartie, les salaires sont également plus élevés qu’ailleurs. Le médecin-dentiste coûte donc également plus cher en Suisse qu’ailleurs : il doit lui aussi payer plus pour son loyer et les matériaux qu’il utilise et les salaires qu’il verse sont plus élevés. De plus, il a le désir, légitime, de gagner autant que d’autres professionnels dont les qualifications sont comparables.
Les traitements dentaires dans les pays frontaliers sont souvent moins chers. Il faut cependant éviter de faire des comparaisons avec le tarif de l’assurance sociale. Il faut, d’une part, comparer les tarifs effectifs, c’est-à-dire les tarifs privés, ce qui réduit déjà les différences. D’autre part, il faut également comparer l’ensemble des dépenses. Ainsi, pour les soins médico-dentaires, les Allemands dépensent par personne et par année autant que les Suisses (les dépenses de ceux-ci ont même diminué au cours de ces dernières années). En outre, se faire soigner dans les pays de l’Est n’est pas sans risque ; cela est entre autres dû au fait que des traitements lourds sont réalisés dans des laps de temps très courts. Comme des recherches effectuées par l’Université de Berne l’ont montré, une telle précipitation ne donne pas de résultats satisfaisants à long terme.
Se renseigner et discuter !
Les traitements médico-dentaires sont complexes et sont effectués sur mesure pour chaque patient. Il n’y a pas de prestation médico-dentaire standard. Le patient a droit à un traitement optimal, adapté à ses besoins et à sa situation et dont les résultats pourront le satisfaire durablement.
Il est donc évident que le prix de telles prestations ne peut pas figurer sur une liste affichée dans une salle d’attente. Pour être correctement informé, le patient doit demander une estimation de coûts. La démarche est la même que lorsque l’on s’adresse à un artisan. Et que faire lorsque quelque chose n’est pas clair ? Il faut en parler avec le médecin-dentiste, comme on le ferait avec le médecin, le droguiste ou le carrossier.
Pensez-y…
Qui brosse ses dents a rarement besoin de soins. La médecine dentaire suisse obtient les meilleurs résultats au monde en matière de prophylaxie.
Coûts des traitements
En 2001, le Surveillant des prix a exigé des médecins-dentistes qu’ils publient leurs prix pour permettre aux patients de faire la différence entre cabinets chers et cabinets bon marché avant même d’avoir consulté un médecin-dentiste. Les discussions entre M. Prix et la Société Suisse d’Odonto-stomatologie SSO ont uniquement fait ressortir ce que tout un chacun savait déjà : il n’est pas possible d’articuler un prix sans connaître l’état de santé et les souhaits du patient.
Le fait de mentionner les prix des prestations ou des actes thérapeutiques ne donne aucune indication sur les coûts de l’ensemble d’un traitement. De telles indications de prix sont non seulement inutiles pour le patient, mais peuvent encore l’induire en erreur. Pour connaître le prix d’un traitement dans son ensemble, il faut commencer par une anamnèse, puis poser un diagnostic avant de pouvoir, d’entente avec le patient, établir un plan de traitement. C’est la procédure qui est toujours suivie lorsqu’un patient demande un devis. Mais pour cela, il est indispensable que le patient et le médecin-dentiste se rencontrent. Contrairement à ce que M. Prix semble penser, un patient n’est pas en mesure d’établir lui-même son propre diagnostic.
Le patient doit être respecté
C’est surtout pour les traitements d’une certaine envergure qu’il est intéressant pour les patients de pouvoir comparer les prix. Et lorsque, exceptionnellement, le patient ne s’adresse pas d’office à son médecin-dentiste traitant, il ne voudra pas uniquement connaître le prix d’un traitement : il voudra également savoir si le cabinet et le médecin-dentiste lui inspirent confiance. Le patient affranchi demandera donc à un ou plusieurs médecins-dentistes d’établir un devis selon la procédure décrite ci-dessus. Le coût complet d’une thérapie dépend bien plus du genre et de l’ampleur du traitement choisi que du coût individuel des prestations.
Tout patient ayant besoin d’un traitement médical ou médico-dentaire a légitimement le droit à ce que son problème de santé soit traité avec tout le sérieux qui s’impose. Ce droit passe avant les questions purement économiques et, contrairement à ce que pense le Surveillant des prix, les patients en sont tout à fait conscients.
Tarif dentaire
Le tarif dentaire, introduit en 1976, est fixé en appliquant les règles d’une saine gestion économique. Cela signifie que le prix pour chaque prestation individuelle ne résulte pas de négociations politiques et n’est pas fixé arbitrairement, mais est fondé sur un calcul des coûts clair.
Le tarif dentaire contient plus de 500 prestations individuelles. Un certain nombre de points ont été attribués à chacune de ces prestations. Le prix d’une prestation individuelle est donc égal au produit de la multiplication du nombre de points correspondant à cette prestation par la valeur du point.
Pour les cas pris en charge par les assurances sociales, c’est-à-dire régis par la loi sur l’assurance-accidents et la loi sur l’assurance-maladie, le nombre de points tarifaires et la valeur du point (actuellement 3 fr. 10) sont fixes. Cette valeur moyenne ne tient pas compte des particularités de chaque cas individuel, mais elle correspond à la réalité des coûts en raison de la loi des grands nombres et elle est plus simple d’utilisation pour les assureurs.
Pour les patients privés, le nombre de points peut varier dans une certaine mesure. La valeur du point n’est pas limitée vers le bas. En revanche, elle est plafonnée à 5 fr. 80 pour les membres de la Société Suisse d’Odonto-stomatologie SSO. Le cadre tarifaire applicable aux patients privés permet de tenir compte d’une part des circonstances particulières inhérentes au patient (urgence, exigences en termes de confort, d’esthétique et de qualité) et d’autre part des spécificités du cabinet (coûts d’infrastructure, salaires, etc.).
Le tarif dentaire a également été publié sous forme de version abrégé . Il peut aussi être obtenu auprès du SSO-Shop, case postale, 3000 Berne 8. Le tarif complet peut être commandé au prix de 35 francs auprès du Service central des tarifs médicaux LAA, case postale 4358, Fluhmattstrasse 1, 6002 Lucerne.
Attention : le tarif dentaire ne s’étend pas aux travaux de technique dentaire !
Facture d’honoraires
- Nom du patient
- Période de traitement (du … au …)
- La valeur des points tarifaires facturés (soit actuellement 3 fr. 10 par point pour les assurances sociales et un montant de 0 à 5 fr. 80 par point pour des patients privés)
- Prestations fournies avec l’indication du
- numéro de la position tarifaire (nombre entre 4000 et 4999) suivi d’un court libellé explicatif
- nombre de prestations par position tarifaire
- nombre de points tarifaires facturés
Aujourd’hui, les factures sont presque toujours établies par ordinateur et contiennent seulement les indications qui concernent le cas individuel. Le praticien peut cependant aussi utiliser des formulaires à remplir à la main ou à la machine.
Garantie
Comme c’est le cas de toute prestation médicale, le médecin-dentiste peut garantir le soin avec lequel il a effectué son travail, mais pas le succès du traitement.
Lorsqu’il manque à son obligation de diligence, le praticien (ou son assurance responsabilité civile) doit en assumer les conséquences. Les prétentions en la matière se prescrivent par dix ans.
Il en va autrement des travaux de technique dentaire. Juridiquement, le technicien-dentiste est lié envers le médecin-dentiste par un contrat d’entreprise et non par un mandat comme cela est le cas du praticien envers son patient. Dans ce cas, la garantie est d’un an. Toutefois, cette garantie s’applique aux rapports entre le médecin-dentiste et le technicien-dentiste. En revanche, le médecin-dentiste demeure responsable envers son patient de la qualité des travaux de technique dentaire pendant dix ans.
Rendez-vous manqué
Le patient qui a manqué un rendez-vous sans en avertir le cabinet au moins 24 heures à l’avance est tenu d’indemniser le médecin-dentiste. En accord avec le Surveillant des prix, cette indemnisation a été fixée à 18 points.
Le médecin-dentiste peut exiger le paiement d’une telle indemnité uniquement s’il n’a pas pu mettre à profit le temps du rendez-vous manqué pour un autre patient (par exemple pour un traitement en urgence).
Réclamations
Les membres de la Société Suisse d’Odonto-stomatologie SSO doivent se soumettre au jugement de la Commission de conciliation médico-dentaire (CCMD) . Cette commission dispose d’un office de médiation neutre qui peut répondre aux demandes directement. Une telle démarche est gratuite. La procédure ne peut être poursuivie que si le patient et son médecin-dentiste ont préalablement essayé de s’entendre. Ce n’est qu’en cas d’échec de ces discussions que la CEMD peut soumettre la facture d’honoraires et les prestations à une expertise et ouvrir une procédure de conciliation. Cette partie de la procédure n’est en règle générale plus gratuite.
Dans certains cantons, des instances officielles proposent également leurs bons offices en matière de conciliation et d’expertise. Les directions cantonales de la santé publique fournissent de plus amples informations à ce sujet.
En tout état de cause, le patient peut en tout temps saisir le tribunal compétent en la matière.
Les rubriques
Assurance-maladie
A quelles conditions les frais des soins dentaires sont-ils pris en charge par l’assurance-maladie ?
Conformément à l’art. 31 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les frais des soins dentaires uniquement s’ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication ou s’ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles. Dans de tels cas, l’assurance-maladie prend en charge la totalité des frais du traitement qui s’impose. Celui-ci doit cependant être efficace, approprié et sans mesure superflue.
Le cas d’urgence mis à part, le médecin-dentiste soumet un plan de traitement à l’assurance-maladie avant de commencer les soins. Cela oblige certes le patient à attendre un peu avant d’entreprendre le traitement. En échange, il aura la certitude que les frais seront effectivement pris en charge.
Dans ce cas de figure, le décompte des prestations est régi par le système du tiers payant. Autrement dit, l’assurance-maladie paie la facture d’honoraires et refacture quote-part et franchise au patient.
Les affections dentaires prises en charge par les assurances sont rares
Les art. 17 à 19 de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS) énumèrent 18 maladies du système de la mastication ainsi qu’une vingtaine d’autres maladies graves et non évitables avec une atteinte consécutive grave de la fonction de mastication qui donnent lieu à une prise en charge des frais dentaires par l’assurance-maladie. Il s’agit pour la plupart d’affections rares qui doivent être diagnostiquées par un médecin-dentiste ou un médecin. Quant à l’art. 19a, il règle la prise en charge des frais des traitements dentaires occasionnés par les infirmités congénitales.
La LAMal a fait un pas en avant dans le domaine des traitements dentaires. Il faut toutefois rappeler que le patient doit payer de sa poche la plupart des frais dentaires. Les assurances ne prennent en effet pas en charge les frais dentaires que les patients auraient pu prévenir au moyen d’une bonne hygiène bucco-dentaire.
Assurance-accidents
Accident dentaire
L’art. 4 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) définit la notion d’accident de la manière suivante :
« Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. »
Les assurances sociales prennent en charge les frais des traitements dentaires découlant d’accidents. Pour les personnes en emploi moment de l’accident, ces frais sont pris en charge par l’assurance-accidents (régime LAA). Pour toutes les autres personnes (telles qu’enfants, personnes sans emploi ou indépendants), ces frais sont pris en charge par l’assurance-maladie auprès de laquelle elles sont assurées au moment de l’accident.
Les rechutes et les séquelles tardives sont également prises en charge.
Accident lors de la mastication
Le fait de mordre sur « quelque chose de dur » en mangeant ne constitue pas forcément un accident au sens juridique du terme. Tel est le cas uniquement en cas d’intervention d’« un facteur extérieur extraordinaire ». La présence d’un morceau de cartilage dur dans un gendarme n’a rien d’extraordinaire ; donc si un consommateur se casse une dent en mordant dessus, cela ne constitue pas un accident. Il en va tout autrement de la saucisse à rôtir de veau où la présence d’un tel morceau de cartilage serait inattendue.
Il convient de préciser ici que le patient qui transforme les faits pour « monter » un tel accident se rend coupable d’escroquerie à l’assurance et est passible d’une amende, voire d’une peine privative de liberté.
Assurance-invalidité
L’assurance-invalidité prend en charge les soins dentaires dans la mesure où ils sont nécessaires à la réadaptation professionnelle et sont de nature à améliorer de façon durable et importante la capacité de gain ou à les préserver d’une diminution notable.
Dans le domaine de la médecine dentaire, l’AI prend essentiellement en charge les frais liés aux infirmités congénitales, c’est-à-dire celles qui remplissent les conditions énumérées aux chiffres 201 à 218 de l’annexe de l’ordonnance concernant les infirmités congénitales (OIC). Le droit à cette prise en charge s’éteint à la fin du mois au cours duquel l’assuré a accompli sa 20e année. Au-delà, les frais de traitement sont pris en charge par l’assurance-maladie, cela bien entendu dans la mesure où l’infirmité en question répond aux exigences de l’art. 19a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS).
Le remboursement par l’AI des frais dentaires occasionnés par une infirmité congénitale est subordonné à une décision de prise en charge de l’office AI compétent.
Prestations complémentaires
Les personnes au bénéfice d’une rente AVS ou AI ont droit à des prestations complémentaires lorsque les dépenses reconnues par la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité sont supérieures aux revenus déterminants. Les PC sont calculées individuellement.
Dans le cadre des prestations complémentaires, on peut également prétendre au remboursement de frais de maladie et de frais dentaires. Le montant destiné au remboursement des soins est limité.
Ne sont pris en compte que les frais des médecins-dentistes titulaires d’un diplôme fédéral ou détenteurs d’une autorisation cantonale d’exercer. Les frais de traitements dentaires (honoraires du médecin-dentiste, factures de laboratoires dentaires, matériel et médicaments) peuvent être remboursés si le traitement est simple, économique et adéquat. Lorsqu’il apparaît que les coûts d’un traitement dentaire (frais de laboratoire inclus) vont selon toute vraisemblance dépasser 3000 francs, le patient doit adresser un devis pour approbation à l’organe PC compétent
Assurance militaire
Art. 4 Objet de l’assurance militaire
- L’assurance militaire répond de toutes les affections physiques, mentales ou psychiques de l’assuré ainsi que de leurs conséquences économiques directes, conformément à la présente loi.1 Elle répond également à certaines conditions des lésions dentaires (art. 18a) et des dommages matériels (art. 57). 2
- L’assurance militaire répond en outre des affections découlant de mesures médicales préventives (art. 63, al. 3).3
- Lorsque l’assurance militaire répond totalement ou partiellement de la lésion d’un organe pair, sa responsabilité s’étend dans la même mesure à tout le dommage si, ultérieurement, le second organe nécessite un traitement ou est atteint.
1 Nouvelle teneur selon le ch. 6 de l’annexe à la LF du 21 mars 2003 (4e révision AI), en vigueur depuis le 1er janv. 2004 (RO 2003 3837 3852 ; FF 2001 3045 ).
2 Nouvelle teneur de la phrase selon le ch. I 4 de la LF du 17 juin 2005 sur le programme d’allégement budgétaire 2004, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 5427 5431 ; FF 2005 693 ).
3 Nouvelle teneur selon le ch. 11 de l’annexe à la LF du 6 octobre 1995 sur le service civil, en vigueur depuis le 1er oct. 1996 (RS 824.0).
Art. 18a1 Soins dentaires
- En cas de lésions dentaires, l’obligation de l’assurance militaire d’accorder des prestations est régie par l’art. 31, al. 1, de la loi fédérale du 18 mars 1994 sur l’assurance-maladie2.
- L’assurance militaire prend également à sa charge les coûts des soins dentaires s’ils sont occasionnés par un accident (art. 4 LPGA3) survenu pendant le service.
1 Introduit par le ch. I 4 de la LF du 17 juin 2005 sur le programme d’allégement budgétaire 2004, en vigueur depuis le 1er janv. 2006 (RO 2005 5427 5431 ; FF 2005 693 )).
2 RS 832.10
3 RS 830.1
Etat le 13 juin 2006
Assurances complémentaires
L’assurance-accidents et l’assurance-maladie prennent en charge les frais de traitement lorsque les lésions dentaires n’étaient pas évitables. Les personnes qui respectent les règles d’une bonne hygiène bucco-dentaire échappent aux lésions et affections dentaires évitables. Elles peuvent donc se passer de couverture complémentaire.
Cette affirmation laconique met le doigt sur le problème des assurances de frais dentaires. En effet, les frais dentaires des personnes dont l’hygiène bucco-dentaire est impeccable (bons risques) sont faibles et inférieurs aux primes de l’assurance, raison pour laquelle elles ne s’assurent pas. Une telle assurance est en revanche attrayante pour les personnes dont les frais dentaires sont élevés (mauvais risques). Les primes pour ces couvertures complémentaires sont donc élevées.
Les personnes qui prennent le temps nécessaire en matière d’hygiène bucco-dentaire et qui, malgré cela, doivent payer des factures d’honoraires élevées devraient demander à leur médecin-dentiste ou à son hygiéniste dentaire de les instruire sur le bon usage de la brosse à dents et du fil dentaire et sur l’utilisation des produits fluorés.
Assurez votre enfant pour l’orthodontie
Il peut être judicieux de conclure pour votre enfant (lors de la naissance) une assurance prenant en charge les frais d’orthodontie. Selon la compagnie d’assurances, une telle couverture coûte de 5 à 10 francs par mois et il est facile de la résilier si l’on constate qu’il n’y aura pas de problème. Les infirmités congénitales sont couvertes par l’assurance-invalidité et l’assurance-maladie. Mais attention, seules les infirmités graves sont prises en charge, aucune assurance obligatoire ne couvre les cas de peu de gravité qui provoquent tout de même une certaine gêne.
